Определение холецистита: острый холецистит (о.х.) — острое воспаление желчного пузыря, обусловленное нарушением оттока желчи, связанное гуще в итоге с ущемлением либо развитием воспалительного процесса в шее желчного пузыря. О.х. приходит более густым и суровым осложнением желчнокаменной хвори. Острый холецистит быть может также следствием первичного атеросклеротического поражения пузырной артерии либо осложнением специфичного инфекционного болезни, описторхоза, брюшного тифа, дизентерии.
Клинико-морфологическая классификация острого холецистита
1. Неосложненый (калькулезный, бескаменный);
— катаральный, флегмонозный, гангренозный холецистит
2. Осложненный холецистит
— околопузырным инфильтратом, абсцессом, прободением пузыря, перитони-том, механической желтухой, олагнитом, внешним либо внутренним желчным свищем, ост-рым панкреатитом.
Клинические проявления острого холецистита:
Генеральные клинические проявления острого холецистита соединены с развитием острой пузырной обструкции — боль в животике, напряжение мускул брюшной стены, желтуха и гнойная интоксикация — рост температуры тела, лейкоцитоз и др. Острый холецистит протекает по разновидности утихающего либо прогрессирующего воспаления. Финал острого холецистита зависит от ступени развившихся конфигураций в желчном пузыре, своевременного пришествия самостоятельной либо медикаментозной билиарной декомпрессии. а также от вероятности собственных защитных устройств макроорганизма.При прогрессирующем движении воспалительно-деструктивного процесса есть искренняя зависимость финала болезни от формы и выраженности появившегося отягощения и от сроков оперативного вмешательства.
Диагностика в приемном отделении стационара
Основной задачей приходит выделение пациентов с осложненными формами острого холецистита, тот или другой изображено неотложное хирургическое исцеление.
1.Генеральными признаками приемлимо протекающего острого холецистита приходят бо-лезненность, защитное напряжение мускул в области правого подреберья и пальпация увели-ченного желчного пузыря.
2.Защитное напряжение мускул брюшной стены не может поступать:
— в основные часы болезни при азбучном (катаральном) холецистите;
-у нездоровых пожилого и старческого возраста;
-у пациентов завышенного кормленья с развитой подкожно-жировой клетчаткой.
В данном варианте употребляются доп физикальные симптомы: Кера, Ортнера-Грекова, Менделя. Мюсси, Мэрфи, тот или другой ориентированы на выявление болевых реакций в области желчного пузыря. В зависимости от выраженности аборигенных проявлений и тяжести состояния все нездоровые с острым холециститом по близкому лекарственно-диагностическому перед-рекомендации распределяются на 2 генеральные группы. Главная группа — нездоровые с явными при-знаками разлитого перитонита либо деструктивного холецистита и эндогенной интоксикацией с проявлениями органной либо полиорганной дефицитности. Затем сжатой гигиенической обработки они направляются в ОРИТ либо операционную (при вероятности применять операционную для проведения предоперационной подготовки, где неотложные диагностические и врачебные мероприятия совмещаются с предоперационной подготовкой.
2-ая группа — все другие пациенты с острым холециститом многообразной ступени выраженности аборигенных проявлений и тяжести состояния, а также в случае колебаний в диаг-нозе острого холецистита затем проведения комплекса лабораторных и аппатных исследова-ний направляются в хирургическое отделение для консервативного исцеления и динамического наблюдения.
3.Лабораторные исследования при остром холецистите.
Неотклонимые: совместный клинический анализ крови, сахар, билирубин, АЛТ, АСТ, амила-за, креатинин, мочевина, протромбин, свертываемость, анализ крови на RW, ВИЧ, группа и резус-фактор, совместный анализ и диастаза мочи.
Доп: ЩФ, КЩС, калий и натрий крови, совместный белок.
4.Особые способы исследования при остром холецистите: рентгенография грудной клеточки, УЗИ органов брюшной полости, диагностическая лапароскопия, ЭКГрам, фиброгастродуоденоскопия, обзор-ная рентгенография брюшной полости (по свидетельствам).
Хирургическая стратегия при остром холецистите
Все операции при остром холецистите в зависимости от срока их исполненья, от фактора поступления больного в стационар разделяются на неотложные, срочные, отсроченные и плановые.
1.Неотложные операции выполняются у нездоровых с острым холециститом. осложненным перитонитом. Неотложные операции выполняются в хоть какое пора суток в сроки до 3-х часов с фактора госпитализации больного в стационар нужных для предоперационной подготовки, проведения мало достаточных исследовательских исследований, а также организации операционной.
Срочные операции выполняются при сохранении либо нарастании аборигенных признаков острого холецистита и системных нарушений. связанных с эндогенной интоксикацией в те-чение основных 24-48 часов затем поступления. При сомненьи на холангит, иногда в клиниче-ской картине нарастают признаки эндотоксикоза в облике триады Шарко (боль в правом под-реберье, лихорадка с ознобом, желтуха) либо пентады Рейнольдса (+ артериальная гипертен-зия и нарушение сознания) вследствие септического шока, срочная операция соответственна водиться выполнена в основные день.
Отсроченные операции выполняются в сроки от 3 до 10 суток с фактора госпитализа-ции пациента, тот или другой по тем либо другим причинам не имелась выполнена срочная операция. Операции, проводимые в этот срок, не иметь отношение к плановым, потому что даже спустя 8-10 дней от начала болезни у 40-50% нездоровых обнаруживаются деструктивные формы холецисти-та.
Плановые операции выполняются клиентам с ЖКБ спустя 1-3 месяца затем купирова-ния приступа острого холецистита.
Комплекс медикаментозной терапии до операции находится в открытый зависимости от тяжести состояния, формы воспалительного процесса, осложнений и сопутствующих заболе-ваний, и включает:
— постельный режим;
— холод на область правого подреберья;
— интенсивную инфузионную дезиткосикационную терапию 2-3 литр. электролитных и коллоидных растворов с введенеием спазмолитических, антигистаминных средств;
— бактерицидную терапию;
— при наличии холецистопанкреатита — нужны ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс, сандостатин и др.).
Перед операцией в непременном порядке делается опорожнение желудка спустя зонд, мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области операционного вмешательства. За 30-40 минут до операции вводятся лекарства. При наличии сопутствующих болезней сердца, сосудов, свободных назначается адекватная медикоментозная терапия. Выбор способа и размер оперативного вмешательства поступает нравом и выраженностью аборигенных конфигураций со страны желчного пузыря, будущих осложнений, возрастом и многофункциональным состоянием больного, а также квалификацией хирургической бригады.
Операция по подводу остро холецистита выполняется в договорах эндотрахеального наркоза с миорелаксацией. Вопросец ы выборе способа анестезии при неосложненных формах острого холецистита у лиц старческого возраста либо у пациентов с томными сопутствующими болезнями в стадии декомпенсации и с иными наточенными болезнями (пневмонией, инфарктом миокарда, нарушением мозгового кровообращения, нарушением ритма и др.), чем обоснована последняя тяжесть со-стояния пациента, решается персонально с ролью анестезиологов. В этих вариантах для исполненья малого хирургического вмешательства — холецистэктомии — вероятно внедрение аборигенной инфильтративной анестезии.
5.Операция выполняется спустя срединный лапаротомный доступ. В неких вариантах, в частности, у ранее оперированных пациентов, в случае недоверья на околопузырный абсцесс и пр. допустим разрез в правом подреберье. При обнаружении разлитого перитонита изображено расширение досутпа для адекватной санации и дренирования брюшной полости.
6. Проводится обследование панкреатобилиарной зоны, включая осмотр поджелудочной железы спустя маленький сальник либо отверстие в желудочно-ободочной вязке, желудке, 12-ти перстной кишки на предмет воспалительных, рубцовых, кистозных либо опухолевых конфигураций. Осмотр и пальпация желчного пузыря, гепатикохоледоха, го-ловки поджелудочной железы.
7. При азбучном (катаральном0 либо флегмонозном холецистите с наличием аборигенного реактивного выпота либо без него выполняется обычная холецистэктомия.
8. При выявлении напряженного инфильтративного желчного пузыря проводится его пункция густой иглой с следующим удалением содержимого.
9. Пузырная артерия и пузырный проток отдельно перевязываются и пересекаются.
10. Ложе желчного пузыря ушивается за счет оставшейся брюшины отдельным либо постоянным швами с целью гемостаза и обслуживания желчеистечения из добавочных желчных ходов. Достижение надежного гемостаза, неподражаемо при исполненьи лапароскопической холецистэктомии, вероятно при применении пластики продукта «Тахокомб».
11. Выпот осушается, к ложу желчного пузыря спустя отдельный прокол перед-ней брюшной стены вводится контрольный мелкие камешки. При неимении желчеистечения мелкие камешки из брюшной полости удаляется на 2-3 день.
Во целых вариантах, указанных в п.6-11 другим способом может служить эндовидеохирургическое вмешательство, операция с применением технологии мини-помощник. генеральным договором исполненья этих операций приходит наличие достаточ-ного опыта в эндоскопической хирургии. Противопоказанием для исполненья операции малоинвазивным способом приходит выявление разлитого перитонита, гангренозного холецистита, частого воспалительного околопузырного инфильтрата либо абсцесса.
12. При затруднении выделения и верификации желчных структур из инфильтрата либо воспалительных сращений в области пузырного и печеночного протоков желчный пузырь удаляется «от дна» либо обнаруженным методом «на пальце».
13. При обнаружении незначительного склерозированного либо склонного внутрипеченочно нефункционирующего желчного пузыря, а также у нездоровых циррозом печени, иногда обычное полное удаление желчного пузыря технически трудно и небезопасно неуправляемым кровотечением из ложа, целенаправлено исполнять операцию разновидности мукоклазии.
14. Клиентам преклонного возраста, у тот или другой острый холецистит с выражен-ной интоксикацией смешивается с сопутствующими болезнями в стадии декомпен-сации либо нездоровым хоть какого возраста с наточенными болезнями (пневмонией, инфарк-том миокарда, нарушением мозгового кровообращения, нарушением ритма и др.), ко-торые обусловливают тяжесть состояния, выполняется более безопасное вмеша-тельство — холецистэктомия методом обнаруженного минилапаротомного доступа в правом подреберье под аборигенной анестезией либо методом пункции и дренирования желчного пу-зыря под ультразвуковым либо лапароскопическим контролем. Противопоказанием для формирования холецистостомы приходят гангренозно модифицированный желчный пузырь и разлитой перитонит.
15. В затруднительной ситуации, связанной с выраженными воспалительными переменами со страны желчного пузыря и затруднением верификации структур ге-патодуоденальной вязки во избежание жизнеугрожающих интраоперационных по-вреждений также рекомендуется исполнять холецистэктомию в качестве главного шага повторным конструктивным вмешательством.
16. Спустя 4-6 месяцев сиим клиентам выполняется плановая холецистэктомия. Ежели исполнение конструктивного вмешательства соединено с завышенным риском разви-тия осложнений и декомпенсации сопутствующих болезней, то холецистостомиче-ский мелкие камешки удаляется либо оставляется затем контрольной фистулографии.
Затем удаления дренажа из желчного пузыря в 50% случаев в движение несколь-ких лет развивается рецидив холецистолитиаза.
При остром холецистите свидетельствами к холедохотомии приходят:
1) безусловные:
— конкременты в гепатикохоледохе, выявленные с подмогой иных способов ис-следования (УЗИ, ЭРПХГрам и др.);
— гнойный холангит;
— наличие холедоходигестивных свищей;
— расширение гепатикохоледоха наиболее 10 мм в поперечнике;
2) условные показания к холедохотомии приходят сразу показа-ниями к интраоперационной холангиографии:
— наличие желтухи в анамнезе либо в фактор операции;
— маленькие конкременты в желчном пузыре при обширном пузырном протоке;
— утолщение стен гепатикохоледоха, свидетельствующие о наличии холангита в анамнезе;
— умеренное расширение гепатикохоледоха.
Свидетельством к холангиографии также приходит недоверье на аномалию в анатомии желчевыводящей порядка.
Холедохотомия завершается неотклонимым внешним дренированием холедоха.
17. Дренирование брюшной полости затем операции исполняется с подмогой лишь трубчатых дренажей. Тампоны приспосабливаются лишь с целью отграничения воспалительного источника от брюшной полости либо необыкновенных вариантах — для остановки диффузного кровотечения из ложа желчного пузыря, перивезикального инфильтрата либо абсцесса, иногда удаление целых гнойнонекротических тканей не представляется вероятным.
18. Желчный пузырь и иные удаленные ткани направляются на гистологическое исследование. Выпот и содержимое абсцессов направляются на бактериологические посевы для идентификации микрофлоры и ее чувствительности к лекарствам.
Бактерицидная терапия
1. При азбучном (катаральном) холецистите профилактическое и целительное введение лекарств не приноравливается.
2. При флегмонозном, гангренозном холецистите, перивезикальном абсцессе парентеральная бактерицидная терапия начинается во пора операции и длится в послеоперационном периоде. Приспосабливаются препараты, конструктивные в отношении Гр-отрицательной аэробной и энтерококковой флоры.
3. При разлитом перитоните, механической желтухе, септическом холангите антибиотикотерапия приходит главным мгновенно предоперационной подготовки, длится во пора операции и в послеоперационном периоде (аминогликазиды, пенициллины, цефалоспорины и т. д.) Более хорошей приходит схема: цефалоспорины + аминогликазиды + метронидазол.
